Puntea miocardică – o problemă de diagnostic și tratament

În mod normal, artele mari coronariene au traseu epicardic, deasupra mușchiului cardiac, fără a pătrunde în el, iar atunci când intră în miocard acesta le poate compresa în timpul sistolei ventriculare cu apariția ischemiei (în principal reducerea oxigenului la nivelul mușchiului inimii)- aspect patologic ce poartă denumirea de punte miocardică. În funcție de profunzimea punții și a lungimii ei, stenoza arterei coronariene poate fi semnificativă cu reducerea fluxului care ajunge la mușchiul cardiac (ischemie semnificativă), situație în care intră în discuție o intervenție de înlăturare chirurgicală (miomectomie- rezecția miocardului care o înglobează) sau, mai rar, revascularizare prin stent sau by-pass coronarian.

Punțile miocardice sunt de ajuns de frecvente în populația generală, majoritatea fiind descoperite întâmplător, având o frecventă între 5-10% la pacienții evaluați prin coronarografie CT sau invazivă și peste 15% în studiile de necropsie.

Uneori, cauza unui infarct miocardic poate fi reprezentată de o punte miocardică – banda de țesut muscular situată deasupra arterei coronare duce la comprimarea totală a acesteia în timpul sistolei (contracția inimii) și la obstrucția completă a fluxului de sânge. Cel mai frecvent, acestea sunt localizate la nivelul arterei descendente anterioare în segmentul mediu. În funcție de lungimea și profunzimea traseului intra-miocardic, consecințele hemodinamice pot fi mai mult sau mai puțin severe.

Până nu demult, punțile miocardice au fost considerate benigne, dar multiple studii recente au demonstrat potențialul lor de complicații, de la ischemie miocardică, tulburări de ritm și până la moarte subită cardiacă. De asemenea, ele sunt corelate cu un risc mai mare de a dezvolta ateroscleroză în porțiunea imediat proximală punții.
Această anomalie trebuie avută în vedere mai ales la bărbații tineri cu probabilitate scăzută pentru ateroscleroză și fără factori de risc cardiovascular (fumat, obezitate, sedentarism, dislipidemie, istoric familial de boli cardiovasculare etc.) care se adresează unui specialist pentru dureri toracice tipice sau atipice.

Diagnosticul acestei afecțiuni începe cu o anamneză riguroasă prin care medicul dorește să afle cât mai multe despre simptomatologia pacientului, comorbidități, factori de risc cardiovascular și continuă cu examinarea fizică. Ulterior, în funcție de toate aceste date, medicul stabilește ordinea investigațiilor necesare pentru un diagnostic pozitiv.

Sunt necesare analize de laborator precum cele uzuale (hemogramă, profil lipidic complet, funcția renală și hepatică etc.) și analize mai avansate pentru evaluarea riscului cardiovascular.

Electrocardiograma este obligatorie pentru toți pacienții care se prezintă cu dureri toracice. Ea poate fi normală în repaus sau poate prezenta unele modificări. Urmează ecocardiografia transtoracică, cu ajutorul căreia putem descoperi tulburări de cinetică ale pereților cardiaci. Dacă aceasta nu explică simptomatologia pacientului, investigațiile pot fi continuate cu un test de efort cardiovascular (electrocardiografic și ecocardiografic) care poate demasca anomalii cardiace absente la repaus. Motivul pentru care modificările apar în timpul efortului este faptul că vasele de sânge ale inimii se încarcă predominant în timpul diastolei (perioada de relaxare a cordului) și mai puțin în timpul sistolei. Astfel că, în contextul tahicardiei induse de efort, inima se relaxează mai puțin, iar obstrucția arterei de către puntea miocardică în timpul sistolei va produce simptome sau anomalii obiectivate prin ECG sau ecocardiografie.

Metoda de referință pentru diagnostic și atitudine chirurgicală este angiografia prin tomografie computerizată (angio-CT) care aduce și cele mai bune informații legate de traseul intra-miocardic -lungimea și profunzimea punții- ce stau la baza alegerii atitudinii terapeutice. De cele mai multe ori aceste investigații sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului pozitiv. Totuși, uneori pot fi necesare metode suplimentare de diagnostic, în special funcționale, care obiectivează ischemia generată de puntea miocardică la nivel miocardic, precum scintigrafia miocardică de stres (efort sau dobutamină) sau ecocardiografia de stres (efort sau dobutamină).

Coronarografia obiectivează gradul de obstrucție produsă de punte la nivel coronarian și mai puțin raporturile cu miocardul (profunzimea și lungimea) și ischemia la nivelul mușchiului cardiac.

Prognosticul pe termen lung al pacienților cu punți musculare este relativ favorabil. Cu toate astea, pacienții vor necesita monitorizare activă și, mai mult de jumătate dintre ei, terapie medicamentoasă pentru tot restul vieții, lucru care poate fi neplăcut pentru un pacient tânăr, activ, iar aderența la tratament poate fi redusă. În principal tratamentul constă în administrarea de betablocante și/sau blocante de calciu menite să crească perioada de relaxare a inimii (diastola), iar astfel, să scadă compresia coronariană sistolică dată de puntea miocardică. Foarte rar pacienții intens simptomatici sub tratament medicamentos maximal vor avea nevoie de tratament intervențional (stent) sau chirurgical (miomectomie sau revascularizare).